Was passiert bei dieser Operation „Stufe 4“?

Initialer Bestandteil dieser Operation ist die Oberlidplastik, wie an entsprechender Stelle beschrieben. Nur wird nach Entfernung der typischen Gewebeteile danach nicht die Wunde vernäht, denn sie wird noch gebraucht, und anschließend operativ zum Unterlid übergegangen.
 

Die viel zitierte „Chirurgische Präzision“ ist für das Vorgehen am Unterlid zu ungenau. Leider für Raucher nicht geeignet.

Am Unterlid wird der typische, exakt unter den Wimpern gelegene Unterlid-Randschnitt vorgenommen, der nach außen etwas verlängert werden muss und hinterher auch vom geübten Auge selbst aus unmittelbarer Nähe nicht mehr, oder fast nicht mehr erkennbar ist.
Danach wird die gesamte Unterlidhaut (die dünnste Haut des menschlichen Körpers!) mit äußerster Sorgfalt und unter mikrochirurgischen Vorgehensweisen von der Orbikularis - Muskulatur zart abgelöst, mit der sie unmittelbar anatomisch verbunden ist. Die größte Schwierigkeit ist es, die Durchblutung dieser äußerst dünnen Haut vollständig zu erhalten, denn dies könnte mit unangenehmen postoperativen Komplikationen verbunden sein. Genau deswegen werden Raucher von diesem Eingriff konsequent ausgeschlossen, weil sie mit jedem Zug an ihrer Zigarette diese äußerst empfindliche Hautdurchblutung sehr stören und - in der Regel selbst beschwichtigend - ihre eigenen postoperativen Komplikationen herbeiführen (mehr dazu im Anschluss), auch wenn gerade sie es sind, die am meisten von dieser Operationstechnik profitieren könnten.
 

Der chirurgische Weg in die Augenhöhle: Kaum spürbar

Nachdem die Unterlidhaut abgelöst ist, wird der Orbikularismuskel entlang seines Faserverlaufes parallel zum Unterlidrand durchtrennt und darunter das Septum orbitale, die Faszien-Trennschicht zum Augenhöhlen-Innenraum, vollständig bis zu ihrem Ansatz am knöchernen Augenhöhlenrand dargestellt und präpariert. Die Durchblutung und Nervenversorgung des Orbikularismuskels wird selbstverständlich sicher erhalten und weiterhin geschont.
 

Das Anheben (Lifting) des altersentsprechend abgesunkenen Mittelgesichts ist wichtiger Bestandteil einer Gesichtsverjüngung.

Im nächsten Schritt müssen die abgesunkenen und erschlafften Weichteile des Mittelgesichts zwischen Knochenhaut und Mittelgesichts-Knochen sehr präzise abgelöst werden, damit man sie später nach oben an ihren idealen Ort versetzen kann. Dieser Schritt, der dem Laien etwas schaurig vorkommen mag, ist eine wichtige Voraussetzung für die sichere Durchführung des Mittelgesichts-Liftings, denn zwischen Knochenhaut und Knochen liegen praktisch keine Nerven und fast keinerlei Blutgefäße (mit Ausnahme einiger weniger, für die Durchblutung nicht entscheidender). Nur zwei wichtige Hauptnerven müssen beachtet und respektiert werden. Dies sind hauptsächlich der Nervus infraorbitalis, der zweite Ast des Trigeminusnervs, der für die Sensibilität im Mittelgesicht verantwortlich ist, vom Unterlid über die entsprechende Nasenseite bis zur Oberlippe und den Schneidezähnen der betroffenen Seite. Dieser Hauptnerv tritt meist (nach meiner bisherigen Erfahrung nicht immer) exakt unterhalb der Pupille aus dem Mittelgesichts-Knochen aus. Zum anderen sollte an der Außenseite der Augenhöhle der weniger wichtige, dennoch respektable Nervus zygomaticofacialis nach Möglichkeit ebenfalls erhalten werden, der dort gleichfalls aus dem Knochen in die Weichteile austritt. Das klingt sehr „gefährlich“, ist es jedoch unter Anwendung der notwendigen mikrochirurgischen Sorgfalt und mit der entsprechenden operativen Erfahrung nicht. Tatsächlich musste ich seit Übernahme dieser Operationstechnik, inzwischen immerhin mehr als 15 Jahren, nicht eine einzige Verletzung dieser Hauptnerven hinnehmen. Damit ist das Verletzungsrisiko zwar unbedingt respektabel, jedoch insgesamt eher als gering einzuschätzen und sollte daher m. E. keine Angst vor einer solchen Operation auslösen.
 

Wie unangenehme Tränensäcke der Unterlider behoben und als Recycling für die Ästhetik genutzt werden.

Nach diesem Schritt werden die an den Unterlidern sich aus der Augenhöhle durch das geschwächte Septum orbitale (Faszien-Trennschicht, die die Augenhöhle abschließt) vorstülpenden Fettpolster operativ „befreit“ und anschließend zur effektiven Weichteil-Unterstützung über dem Mittelgesichts-Knochen sorgfältig ausgebreitet wie eine Art Bettdecke, und danach mit auflösbaren, sehr feinen Fäden dort fixiert.
 

Jetzt wird geliftet

Im Anschluss können, erst nach Ablösung der Mittelgesichts - Weichteile von der Knochenebene, diese geführt an den austretenden Nervenstämmen, „ein Stockwerk nach oben versetzt“ werden. Dies geschieht unter Verwendung von je Seite zwei sehr präzise platzierten, nicht auflösbaren, feinen Fäden, die nach Untertunnelung des Gewebes am äußeren, knöchernen Augenhöhlenrand zugsicher verankert werden. Von diesen Fäden spürt man hinterher, nach Ende der Abschwellungsphase, nichts mehr. Sie werden auch nicht mehr entfernt. Eine solche Fädenentfernung musste ich auch noch nie vornehmen.

An dieser Stelle setzen wir unsere Patienten intraoperativ steil auf, um das Ergebnis des Lifting-Effektes im Vergleich zur noch nicht operierten Gegenseite, oder bei der zweiten, operierten Seite die optimale Lifting-Symmetrie zu beurteilen. Zu starke Gewebe-Anspannungen werden dann nachgelockert oder die Zugfäden notfalls korrigierend neu platziert.
 

So werden die störenden Hautsäckchen an den Unterlidern, die „Malar Bags“, beseitigt.

Im Zuge des Mittelgesichts-Liftings werden auch die ab einem gewissen Alter sehr störenden „Säckchen“ an den Unterlid-Außenseiten, die sog. "Malar Bags“, von innen gefasst, nach oben angespannt und damit die Jochbogen-Region ohne zusätzliche Narben geglättet.
Nicht genug damit, wird auch der meist erschlaffte Orbikularis-Muskel teils zu einem durchbluteten Muskelzügel umgeformt, der nach Untertunnelung des Gewebes am äußeren Augenhöhlenrand in Höhe des Oberlids aufgespannt und dort ebenfalls sicher fixiert wird.
Damit sind alle hauptsächlich ästhetischen Teile dieser Operation fast fertig, die Weichteile nach oben versetzt und die Unterlid-Region dauerhaft jugendlich aufgespannt.

Die "Innere Kanthopexie" hilft empfindlichen, trockenen Augen, ohne zusätzliche Narben.

Patienten mit erschlafften Unterlid – Rändern (siehe unter dem Kapitel „Unterlid-Insuffizienz“) können an dieser Stelle noch von einer zusätzlichen, inneren Straffung der Unterlid-Ränder sehr profitieren, so dass diese sich wieder besser gespannt und elastischer an den Augapfel anschmiegen und damit die meistens beklagten trockenen, brennenden Augen verbessern. Diesen operativen Vorgang nennt man in der medizinischen Fachsprache „Innere Kanthopexie“. Ihr Vorteil besteht in der sehr leicht verträglichen Durchführung ohne jegliche zusätzliche Narben. Allerdings ist sie in der Regel nicht ganz so effektiv wie die „Laterale Kanthopexie“, die von außen als alleiniger / separater operativer Eingriff durchgeführt wird (siehe dazu unter dem Kapitel „Unterlid-Insuffizienz“).

Die Innere Kanthopexie nach Prof. Foad Nahai

Gewebekleber gegen postoperative Blutergüsse

Bei dieser Operation verwende ich gerne den bereits bei den Oberlidern beschriebenen TISSEEL - Gewebekleber, um wegen der relativ großen, inneren Wundflächen eine bessere Blutstillung und damit eine geringere Blutergussbildung mit beschleunigter Heilungszeit zu erreichen.

Das abschließende, sehr exakte Einpassen und Einnähen der Unterlidhaut ist oft eine nahttechnische Herausforderung, aber regelmäßig lösbar, und danach erst wird abschließend das Oberlid durch Naht abgeschlossen und die Operation dieser Seite ist beendet. Die zweite Seite steht an.

Wenn Sie es tatsächlich geschafft haben, die operative Beschreibung ganz zu verfolgen, wird Ihnen spätestens jetzt klar sein, dass es sich um eine durchaus verantwortungsvolle und hoch komplizierte Operationstechnik handelt, die meines Wissens im Allgemeinen nicht von vielen plastisch-chirurgischen Kolleginnen und Kollegen durchgeführt wird.

Postoperative Schmerzen, postoperative Schwellung

Sie sollten sich also durchaus darauf einstellen, dass hiernach mit einer viel längeren Schwellungszeit zu rechnen ist als nach „einfacheren“ Unterlidstraffungen. Womit Sie nach aller Erfahrung nicht rechnen müssen, sind Schmerzen. Denn abgesehen von dem typischen, ca. 30 Minuten postoperativ vorübergehend auftretenden „Brenn-Schmerz“, der bei egal welcher Operationsart kommt und sehr rasch wieder vergeht, bleibt nur noch ein komplett schmerzfreies Schwellungsgefühl übrig. Das kann ich sehr sicher sagen, weil ich alle meine Patienten am OP-Abend noch einmal telefonisch kontaktiere, falls es noch Unsicherheiten geben sollte. Hierbei wurden selbst von allgemein eher schmerzempfindlichen Patienten keine Schmerzen angegeben.

Die postoperative Schwellung kann auffällig stark sein, was anfangs etwas beängstigend sein mag. Fast immer können die frisch operierten Patienten noch durch einen schmalen Rest-Augenschlitz hindurchsehen, nur sehr selten lassen sich die Augen schwellungsbedingt vorübergehend nicht öffnen, so dass eine Hilfsperson unabdinglich ist. Dieses Schwellungs-Ausmaß kann präoperativ nicht vorausgesagt werden. Die Abschwellung beginnt - wie bei praktisch allen Gesichts-Operationen - ziemlich exakt nach 2,5 Tagen postoperativ.

Zurück zur Übersicht Die Unterlider