Die Alternativen in der Rekonstruktiven Brustchirurgie

Sehr viele Jahre gab es zum Wiederaufbau der Brust nur ein begrenztes Spektrum an operativen Möglichkeiten. Dieses wurde in den Jahren und Jahrzehnten immer weiter ausgebaut und perfektioniert, so dass mit heutigem Wissens- und Könnensstand ein relativ großes Arsenal an Alternativen zur Verfügung steht. Wenn man nicht all die zahlreichen Modifikationen der Haupt-Techniken alle aufzählen möchte, gibt es nachfolgende Haupt-Alternativen:

Die direkte Gewebeverschiebung innerhalb der Brust mit Narben- und Formkorrektur sowie bei Bedarf die angleichende Verkleinerung und Straffung der bisher gesunden Brust an die betroffene.

TRAM-Lappen

Der Aufbau der Brust mittels Eigengewebe, das an den versorgenden Haupt-Blutgefäßen (Arterien und Venen) „gestielt“ von einem gesunden Ort mit relativ überschüssigem Gewebe an den Ort der Brustwiederherstellung transplantiert wird. Die Durchblutung des transplantierten Gewebes wird dabei nur für die Zeit der Operation vorübergehend oder gar nicht unterbrochen, je nach Operationsmethode. Üblicher Weise stammt dieses Gewebe vom Unterbauch (sog. TRAM-Lappen) und es wird meist einer der geraden Bauchmuskeln (Rektusmuskeln) ganz oder teilweise geopfert. Vorteil ist die Transplantation eines meist großen Gewebeteils für eine füllige Brust. Nachteil ist in der Regel eine große Unterbauchnarbe und – wichtiger – eine muskuläre Instabilität der vorderen, muskulären Bauchwand, was sich sehr nachteilig auf die Stabilität der Wirbelsäule auswirken kann (chronische Kreuzschmerzen). Diese OP-Technik ist daher eher als „veraltet“ zu betrachten.

DIEP-Lappen

Die Weiterentwicklung des TRAM-Lappens zur Brustrekonstruktion ist der DIEP-Lappen, der wie beim TRAM das Unterbauch-Fettgewebe in die Brust transplantiert, jedoch ohne den Muskel mit zu übertragen. Dafür müssen die gewebeversorgenden Blutgefäße (Arterien und Venen) durchtrennt und am Zielort, der Brust, wieder neu mikrochirurgisch an ortsständige Gefäße angeschlossen werden. Dadurch wird die Durchblutung des zu transplantierenden Gewebes für die Zeit der Operation vorübergehend unterbrochen. Dies ist ein ausgesprochen aufwändiges und hoch qualifiziertes, jedoch auch Ärzteteam und Patientin belastendes Vorgehen, das in der Regel einer postoperativen intensivmedizinischen Betreuung und Überwachung bedarf. Gelegentlich kommt es zu Verschlüssen der neu angeschlossenen Blutgefäße durch Blutgerinnsel, damit zu Folgeoperationen und – im schlimmsten, heute eher seltenen Fall - zum Absterben des transplantierten Gewebes. Auch bei dieser OP-Technik gibt es große Narben im Unterbauch und ebenfalls eine – weniger als beim TRAM ausgeprägte – Schwäche der muskulären Bauchwand mit nachfolgend chronischer Wirbelsäulen-Belastung. Ähnliche Gewebeentnahmen gibt es von anderen Körperstellen, z.B. vom Gesäß. Dieser Gewebelappen heißt S-GAP-Lappen.

Silikon-Implantate für die Brust-Rekonstruktion

Liegt zu wenig Eigengewebe vor oder wäre eine der großen Gewebetransplantationen (TRAM, DIEP, S-GAP) zu belastend für die betroffene Patientin, stehen noch immer Silikonimplantate zur Verfügung, wie in den früheren Jahrzehnten bis in die 70er Jahre. Oftmals ist der verbliebene Hautmantel nach einer Brustentfernung jedoch zu gering, so dass man diesbezüglich öfters eine Rekonstruktion der Brust in zwei operativen Schritten vornehmen muss (sog. Zweizeitige Brustrekonstruktion mit Implantaten): Zuerst wird ein Brustexpander-Implantat eingesetzt mit einem unter die Haut platzierten Ventil, das postoperativ von außen punktiert und über das auf diesem Wege nach und nach sterile Kochsalzlösung in mehreren Schritten injiziert wird. Auf diese Weise dehnt sich die Brusthaut über dem Brust-Expander-Implantat allmählich und schafft Platz für das nachfolgende Brustimplantat aus Silikon. In einem Folgeschritt, ca. 6-12 Monate nach der ersten Operation (die Haut benötigt Zeit, um sich zu dehnen und nachzuwachsen), wird der Expander über denselben Schnitt entfernt und in ebendieser OP-Sitzung ein definitives, bleibendes Silikonimplantat passender Größe eingesetzt. Das klingt recht „einfach“, doch sollte man bedenken, dass die bereits operativ vorbelastete und teils vernarbte Brusthaut nun auch noch mit einem Fremdkörper zurecht kommen muss. Da zudem häufig auch zu wenig eigenes Rest- Brustgewebe vorhanden ist, um das Implantat abzudecken, sind solche interne Prothesen meist sehr deutlich und unangenehm tastbar und sichtbar, und die betroffenen Frauen leiden diesbezüglich oft unter einem unangenehmen Fremdkörper-Gefühl. Besonders bei dünnem Hautmantel bildet sich der Faltenwurf der Implantatoberfläche durch die Haut ab (sog. Ribbling) und das Tastgefühl der so vergrößerten Brust erinnert stark an eine Plastiktüte (sog. „Plastiktüten-Gefühl“).

Ungeachtet dessen besteht bei der vorbestrahlten Brust, die mit einem Silikon-Implantat aufgebaut wird, ein enorm hohes Risiko für eine Implantat-Kapselfibrose, weil das vorbestrahlte Gewebe eben völlig anders reagiert als gesundes. Daher wird eine vorbestrahlte Brust in meinem Patientengut von einem Silikon-Brustaufbau konsequent ausgeschlossen. Denn man muss dieselben frustrierenden Erfahrungen, die man als Arzt diesbezüglich früher bereits gemacht hat, nicht wiederholen und niemandem zumuten.