Ausführliche Informationen zur Unterlid-Insuffizienz (sog. „Alters-Ektropium“)

Was sind die Symptome?

Trockene, oftmals sogar tränende Augen, die besonders bei längerer Anstrengung zu brennen beginnen, ein unangenehmes Fremdkörper- oder Sand-Gefühl in den Augen, regelmäßig ein sehr frequenter Lidschlag. Manchmal hat sogar der Passbild-Fotograf Probleme, überhaupt ein vernünftiges Portrait-Foto zu schießen, weil durch den raschen Blinzelreflex bis zu zweimal pro Sekunde die Augen auf den Fotos ständig geschlossen sind. Erst beim Schließen der Augenlider stellt sich langsam und allmählich eine subjektive Erleichterung ein und das Augenbrennen wird etwas besser. Beim Haarewaschen und unter der Dusche gelangt ständig Shampoo in die geschlossenen Augen und es brennt. Beim längeren Autofahren beginnen die Augen unter dem Einfluss des Zuluft-Stromes über die Windschutzscheibe zu brennen und zu tränen, bis sogar die Verkehrstüchtigkeit beeinträchtigt sein kann.

Es handelt sich schlichtweg um eine Volkskrankheit, weil so viele Millionen Menschen in Deutschland und weltweit davon betroffen sind. Mit zunehmendem Alter leidet fast Jeder daran.
Menschen, die in ihrem Leben für ihren Hauttyp zu viel in der Sonne waren und / oder geraucht haben, erleiden diese Beschwerden im Allgemeinen früher als Nichtraucher und Menschen, die sich nicht allzu intensiver Sonneneinstrahlung im Leben ausgesetzt haben. Frauen und Männer sind etwa gleicher Maßen betroffen. Bemerkenswert ist, dass - bei identischer Ausprägung des Problems - nicht jeder Mensch subjektiv über die gleichen Beschwerden klagt. Viele sind trotzdem subjektiv beschwerdefrei, Andere klagen intensiv bereits bei geringerer Ausprägung.

Was tut der Augenarzt dagegen?

Man staunt sehr: Menschen, die sich mit den oben genannten, typischen Symptomen an ihren Augenarzt wenden, bekommen routinemäßig benetzende Augentropfen verschrieben, nach meinen Erfahrungen von praktisch allen Augenärzten, von Flensburg bis zum Bodensee und von Trier bis nach München, und im umgebenden Ausland ebenso. Interessanter Weise wird - nach meinen bisherigen Befragungen der Patienten - mit ihnen niemals über operative Alternativen gesprochen, geschweige denn werden diese überhaupt erwähnt.

Wodurch entstehen die Beschwerden bei Unterlid-Insuffizienz?

Die Hornhaut des Auges ist nicht, wie die meisten glauben, einfach „durchsichtig“. Sie ist von einem feinen Netz unzähliger, mikroskopisch feiner Nervenfasern durchzogen, durch die wir beim Sehen einfach hindurchschauen. Diese Nervenfasern machen die Hornhaut (medizinisch „Cornea“) so extrem empfindlich, und das muss sie auch sein. Denn sie schützt unseren Augapfel, einen nach außen vorgeschobenen Teil unseres Gehirns, den einzigen Teil unseres Körpers, mit dem das Gehirn in direkten Kontakt mit der Außenwelt tritt. Wenn z.B. Fremdkörper ins Auge gelangen, müssen diese Nervenfasern sofort in Aktion treten und in Bruchteilen von Sekunden einen Schutzreflex auslösen, den Lidschluss-Reflex, über den der Augenlid-Apparat einen extrem schnellen, schützenden Verschluss-Mechanismus über die äußerst empfindliche Cornea aktiviert.

Ähnliches passiert auch, wenn die Hornhaut des Auges auszutrocknen droht, was das optische System des Auges erheblich beeinträchtigen und schädigen könnte. Darum gibt es die Tränendrüse, die oben außen unter der Augenbraue jedes Auges sitzt und regelmäßig die Tränenflüssigkeit produziert, die über den Lidschlag gleichmäßig auf der Cornea verteilt wird und sie damit vor dem Austrocknen schützt. Dies ist der Normalzustand.

Wenn im Laufe des Lebens - bei allen Menschen - das Mittelgesicht allmählich absinkt und dabei naturgemäß eine vertikale Zugbelastung auf das Unterlid ausübt, kommt es jetzt darauf an, wie stabil und elastisch das Unterlid noch ist und wie viel an vertikalen Zugkräften es noch kompensieren kann. Eine Vorschädigung kann bestehen durch zu viel Sonneneinstrahlung im Laufe des Lebens (alle Sommer, alle Sonnenurlaube und alle Solariumbesuche addiert), Wodurch die elastischen Fasern der Gesichts- und Lidhaut teils zerstört wurden und damit die elastische Retraktion (Rückhaltekraft und Stabilität) der Unterlider gefährdet sein kann. Auch chronischer Nikotingebrauch führt über den Mechanismus einer starken, ebenso chronischen Einschränkung der Hautdurchblutung (Vasokonstriktion, d. h. Kontraktion der Blutgefäße, als pharmakologischer Nebeneffekt des Nikotingebrauchs) zu einer Reduktion der Hautelastizität und damit zu einer Schwächung des Unterlid-Apparates gegenüber der herabsinkenden Schwere des Mittelgesichts.

Das Unterlid wird dadurch ein wenig herabgezogen und der Unterlidrand liegt insofern nicht mehr optimal dem Augapfel an, ähnlich einem offenen Buch. Die Fläche der Lidspalte vergrößert sich. Hierdurch kommt es zu einer vermehrten Verdunstung der Tränenflüssigeit auf der Hornhaut-Oberfläche des Auges und damit geht der unglückliche Kreislauf los: Besonders bei Kälte im Außenbereich (trockene Luft, dadurch vermehrte Verdunstung der Tränenflüssigkeit) sowie bei Wind (hierdurch ebenfalls vermehrte Verdunstung der Tränenflüssigkeit) registrieren die feinen Nervenfasern der Cornea sofort den Austrocknungs-Zustand und reflexartig wird die Tränendrüse zu vermehrter Aktivität aufgefordert. Die Augen tränen übermäßig, und durch den reaktiv neu entstehenden Tränensee erscheint das Sichtbild verschwommen, man kann nicht mehr richtig scharf sehen. Darum berichten z.B. betroffene Menschen, dass sie nicht mehr Fahrrad fahren können, besonders bei Kälte, weil ihre Sicht dabei derart verschwommen ist, dass sie nichts mehr sehen. Sie müssen nicht selten absteigen.

Der Augenarzt, auf diese Probleme angesprochen, verordnet nach meiner Erfahrung benetzende Augentropfen. Diese helfen kurzfristig gegen das brennende Gefühl austrocknender Augen, sollen aber auch bei feuchten Augen eingebracht werden. Das heißt, auch wenn die Augen vermehrt tränen, werden „dagegen“ regelmäßig benetzende Augentropfen verschrieben, die Augen also noch feuchter gemacht. Nicht wirklich plausibel.

Ich habe einmal einen Patienten kennen gelernt, der im Monat regelmäßig bis zu 30 Fläschchen Augentropfen verbraucht hat, um seine Beschwerden einer Unterlid-Insuffizienz zu lindern.

Wie kann man eine Unterlid-Insuffizienz feststellen bzw. diagnostizieren?

Das geht mit sehr einfachen Mitteln. Folgende Symptome sind wegweisend:

1. Der häufige Blinzel-Reflex. Sehr häufiges (frequentes) Blinzeln ist ein typisches Zeichen einer Unterlid-Insuffizienz, weil die austrocknende Hornhaut des Augapfels vermehrt benetzt werden muss. Das hat überhaupt nichts mit „Nervosität“ zu tun. Normal ist ein Blinzelreflex alle 5-10 Sekunden oder länger. Nicht mehr normal (sicher krankhaft) ist ein Blinzel-Reflex alle 1-2 Sekunden oder schneller.

2. Der Snap-Test ist auffällig: Dabei wird bei herabgesenktem Kopf und gleichzeitigem Blick nach oben der Unterlidrand mit dem Finger des Untersuchers ein wenig nach unten gezogen. Im gesunden Normalfall schnalzt nach dem Loslassen des Untersucher-Fingers der Rand sofort und elastisch wieder zurück an den Augapfel und legt sich daran glatt an (engl. snap back).
Beginnend krankhaft oder krankheitsverdächtig ist, wenn der Unterlidrand längere Zeit benötigt, bis er sich wieder optimal an den Augapfel anlegt, z. B. 2 Sekunden oder mehr.
Ein sehr sicheres Krankheitszeichen ist es, wenn der Unterlidrand sich nach Ablösung nicht mehr an den Augapfel anlegt und so lange absteht, bis er wieder durch den nächsten Blinzel-Reflex „muskulär“ aktiv an den Augapfel angelegt wird.
Nach einer gelungenen operativen Korrektur legt sich der Lidrand im Snap-Test wieder sofort und elastisch an den Augapfel an.

3. Beim Distraction-Test wird das Unterlid horizontal mit dem Finger des Untersuchers nach außen verschoben. Je leichter dies zu bewerkstelligen ist, umso höher ist die Wahrscheinlichkeit eines Elastizitätsverlustes des Unterlids und damit einer erschlaffenden Erkrankung (Insuffizienz).

Was passiert, wenn eine Unterlid-Insuffizienz nicht operativ behandelt wird?

Am Anfang passiert scheinbar gar nichts, und man kann sich ja erst einmal mit Augentropfen behelfen. Ein „Notfall“ liegt also nicht vor. Allerdings handelt es ich hier um eine degenerative Erkrankung, die niemals besser wird und immer weiter fortschreitet, individuell unterschiedlich, oft kaum merkbar.
Gefährlich wird es jedoch, wenn diese Krankheit über Jahre und Jahrzehnte ignoriert bzw. verschleppt wird. Das Unterlid öffnet sich ja, wie oben erwähnt, wie ein Buch, und gibt damit den Bindehautsack des Auges nach außen frei, so dass die Keime der Außenwelt (vorwiegend Bakterien der umgebenden Luft) regelmäßig darin eindringen können, was zu dem unangenehmen Fremdkörper-Gefühl führen kann, mit dem die hierdurch entstehende Konjunktivitis (Bindehautentzündung des Auges) sich subjektiv zu erkennen gibt. Meist besteht diese Konjunktivitis anfangs in eher geringem Ausmaß, so dass sie nicht leicht zu erkennen ist. Über die Jahre führt jedoch jede chronische Entzündung, egal an welcher Stelle des Körpers, zu einer vermehrten Vernarbung des entzündeten Gewebes, und das passiert auch hier mit dem Augenlidrand, der sich im gesunden Zustand mit einer sehr feinen Lippe perfekt an den Augapfel anzulegen vermag. Er wird durch die chronische Konjunktivitis bei Unterlid-Insuffizienz durch entzündungsbedingte Vernarbungen immer plumper und narbiger, so dass er am Schluss und im extremen Krankheitsfall überhaupt nicht mehr korrekt mit dem Augapfel abschließen kann. Hierdurch entstehen diese stark geröteten, entzündlichen Augen, wie wir sie von zahlreichen älteren Menschen kennen und die wir oft mit einem „Basset-Blick“ bezeichnen (Anmerkung: „Basset“ ist eine Hunderasse, bei der diese chronisch entzündlichenAugen zum Rassemerkmal gehören).

Dieser Zustand ist dann chirurgisch nicht mehr zu korrigieren, weil der Unterlidrand entzündlich zerstört und vernarbt ist. Die chirurgische Anspannung (Kanthopexie) wäre dann zwar noch technisch möglich, allerdings wäre das optimale Anlegen an den Augapfel durch narbige Zerstörung der scharfen Randlippe nicht mehr gegeben und damit bestenfalls nur noch eine mäßige Beschwerdebesserung erreichbar.

Wie kann man eine Unterlid-Insuffizienz chirurgisch erfolgreich behandeln?

Das korrekte operative Vorgehen ist die sog. „Laterale Kanthopexie“, d. h. der äußere Augenwinkel (Kanthus) wird chirurgisch aufgelöst und der hängematten-artig durchhängende Unterlidrand nach außen oben angespannt, ähnlich dem Zug an einem Seilende einer Hängematte. In mikrochirurgischer Operationstechnik wird der zu lange, äußere Anteil des Unterlids zu einem Gewebezügel umgearbeitet. Damit wird der Unterlidrand in der Regel um je 6-8 mm verkürzt und derart nach außen angespannt, dass der Unterlidrand sich einerseits wieder optimal und unter Spannung an den Augapfel anlegt, andererseits der äußere Augenwinkel wieder originalgetreu rekonstruiert wird. Die Dauerhaftigkeit des Operationsergebnisses wird dadurch erreicht, dass der intraoperativ geformte Gewebezügel am äußeren Augenhöhlenrand mikrochirurgisch verflochten und mit sehr feinem, hochwertigem, permanentem Fadenmaterial verankert wird. Dieses operative Verfahren nennt man „Laterale Kanthopexie“, das wir in der Tarsal Strip-Technik nach DR. GLENN JELKS, eines weltweit bekannten New Yorker Augenlidchirurgen, anwenden.

Anfangs muss bei dieser Operationstechnik die Spannung des Unterlidrandes leicht überkorrigiert werden, weil es im Laufe der Zeit zu einer Nachlockerung des Gewebes kommt.Dadurch kann anfangs ein etwas ungewohnter, leicht „asiatischer“ Lid-Eindruck entstehen, der sich allerdings ziemlich rasch normalisiert. Auch werden die Augen optisch etwas kleiner, weil ja der im kranken Zustand durchhängende Unterlid-Anteil des Lidapparates den Augapfel in der Regel zu weit freigibt.

Der Operationserfolg stellt sich sehr häufig schon sofort während der Operation ein: Die Frequenz des Blinzelreflexes reduziert sich sofort nach Anspannung und Fixierung des Unterlidrandes oft schlagartig, das Fremdkörper-Gefühl verschwindet sehr rasch.

Diese Operation wird fast immer ambulant und in örtlicher Betäubung völlig schmerzfrei durchgeführt, auf Wunsch auch in Dämmerschlaf, aber nicht in Narkose, da die intraoperative Mitarbeit der Patienten gefordert ist, um eine Überkorrektur zu vermeiden. Auch postoperativ sind selbst sehr empfindsame Menschen in der Regel völlig schmerzfrei.

Welche Risiken bestehen bei dieser Operation?

Das Risikoprofil ist gering. Wir kennen lediglich vorübergehende Probleme:
Durch eine zu starke Anspannung des Lidrandes könnte der Abstrom der Lymphflüssigkeit der Augenregion in Richtung Ohr etwas eingeschränkt sein, wodurch es zur vorübergehenden Chemosis (Lymphstau und Anschwellung der Bindehaut des Auges) kommen könnte. Dies ist nicht gefährlich, jedoch gelegentlich anfangs etwas lästig, bis über nichtoperative Maßnahmen im Rahmen der Nachbehandlung und etwas geduldiges Abwarten der Lymphabfluss durch den Körper wieder hergestellt wird. Das dauert in der Regel (wenn dieses Phänomen überhaupt auftritt) 1-3 Tage, in einem einzigen Fall unseres Patientengutes dauerte die Chemosis 2 Wochen, bis sie vollständig abklang.

Der äußere Unterlidrand wird zu einem Gewebezügel umgearbeitet. Hierfür müssen die Wimpern des überlangen (überdehnten) Lidrand-Teils mitsamt deren Haarwurzeln mikrochirurgisch entfernt werden. Sollte dies nicht ganz optimal gelingen, könnten diese Wimpern später in ungünstiger Richtung aus den Rest-Anteilen belassener Haarwurzeln nachwachsen und dadurch eine kleine operative Nachentfernung in örtlicher Betäubung bedingen (in unserem Patientengut bisher 1x vorgekommen).

Im Rahmen der postoperativen Kühlung der Augenlider kommt es nicht selten durch fehlerhafte Hygiene seitens unserer Patienten zum Einschleppen von Keimen durch die Patienten-Hände in den Bindehautsack des Auges und damit zur bakteriellen Bindehautentzündung, die leicht mit antibiotischen Augentropfen behandelt werden kann. Alle unsere operierten Patienten werden präoperativ ausführlich mündlich und per Merkblatt schriftlich über das korrekte Hygieneverhalten informiert.

Wie hoch ist die Erfolgsquote dieser Operation?

Wird dieser Eingriff vor der narbig-entzündlichen Zerstörung des Unterlidrandes durchgeführt, liegt unsere Erfolgsquote bei 100%, und damit auch die Zufriedenheit der operierten Patienten.

Beispiel: Ein 65-jähriger, sportlicher Mann und passionierter Rennradfahrer konnte vor seiner OP ohne luftdichte Sportbrille nicht mehr Rad fahren. Seine Augenärztin hatte ihm Augentropfen verordnet, mit seinen geklagten Beschwerden müsse er leben. Nach seiner Operation konnte er wieder völlig beschwerdefrei und ohne Sportbrille seinem Lieblingssport regelmäßig nachgehen, wie er bei seiner Abschlussuntersuchung nach 1 Jahr postoperativ mitteilte.

Eine 86-jährige Frau mit der gleichen Operation, jedoch bereits narbig-entzündlich völlig zerstörtem Unterlidrand sowie dauerhaft und ständig tränenden Augen (sie saß vor mir mit einem Papiertaschentuch in der Hand und tupfte sich damit ständig die rechts und links an den Wangen herunterlaufenden Tränen ab) wurde durch diese Operation naturgemäß nicht völlig beschwerdefrei, allerdings konnten die tränenden Augen deutlich reduziert werden.

Ein gewichtiger Grund, diese Operation nicht zu verschleppen.

Handelt es sich be der Lateralen Kanthopexie um eine „Schönheitsoperation“ wie bei der Unterlidstraffung?

Auf gar keinen Fall handelt es sich hier um eine „Schönheitsoperation“, wie dies leider von - offensichtlich unerfahrenen - medizinischen Beratern der Krankenkassen immer wieder falsch postuliert wird, was dann leider zur völlig unberechtigten Ablehnung des Operationsantrags durch die Krankenkasse führt. Eine ästhetisch indizierte Unterlidstraffung ist jedoch eine völlig andere operative Maßnahme mit komplett unterschiedlichem operativem Vorgehen. Der Grund für die Laterale Kanthopexie ist rein medizinisch, ohne Ausnahme, weil hierdurch auch keinerlei ästhetischer Gewinn erwartet werden kann, sehr wohl jedoch ein Gewinn an Gesundheit des Augenlid-Apparates.

Allerdings zeigt die tägliche Praxis-Erfahrung, dass Krankenkassen - und leider auch deren medizinische Berater - mit dieser Operationstechnik nicht vertraut sind und diesbezügliche Kostenübernahme-Anträge aus Unwissenheit als „ästhetisch indiziert“ fälschlicher Weise und oft grob fehlerhaft ablehnen, so dass solche Anträge schlimmstenfalls gelegentlich leider juristisch durchgesetzt werden müssten.

Manchmal versuchen Krankenkassen, die medizinische Notwendigkeit dieser Operation aus Kostengründen abzulehnen und ihren Versicherten aufzuerlegen, mit Augentropfen-Verschreibungen zurechtkommen zu müssen. Da, wie oben ausführlich beschrieben, diese Krankheit fortschreitet und über längere Zeit zu irreversiblen Schäden führen kann, empfiehlt es sich, in solchen Ablehnungs-Situationen juristisch gegen diese Fehlentscheidungen einer derart falsch entscheidenden Krankenkasse vorzugehen. Eine solche Reaktion und Kostenübernahme-Ablehnung durch die Krankenkasse wäre z.B. direkt vergleichbar mit der Empfehlung, bei einer schweren, schmerzhaften Hüftgelenks-Arthrose weiterhin vermehrt Schmerzmittel einzunehmen, statt sich einer - teuren - Hüftgelenksersatz-Operation zu unterziehen. Solche Empfehlungen wären ja ebenfalls völlig inakzeptabel.